פסק-דין בתיק עב"ל 24565-06-12

1.         לפנינו ערעור על פסק דינו של בית הדין האזורי בבאר שבע (השופט משה טוינה ונציגי הציבור מר משה גולדפרב ומר דב אבדור; ב"ל 969-09-11), בו התקבלה תביעתה של המשיבה המנוחה, גב' ישראלה ילון (להלן: המשיבה), לעניין זכותה לקבלת קצבת שירותים מיוחדים במסגרת של דיור מוגן, שם היא גרה.

2.         על פי הוראות החוק, סעיף 206 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] התשנ"ה-1995 (להלן: החוק), שירותים מיוחדים יינתנו לטיפול אישי, לעזרת בית, לשירותו האישי של המבוטח במשק ביתו. כל זאת על פי הכללים שנקבעו בתקנות. בתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נכות) (מתן שירותים מיוחדים) תשל"ט-1978 (להלן: התקנות), נקבע כי נכה המוחזק בדרך כלל במוסד בו ניתנים שירותי רפואה, שירותי סיעוד או שירותי שיקום, לא יהיה זכאי לקצבת שירותים מיוחדים (להלן: הקצבה).

3.         המשיבה הייתה זכאית לקצבת שירותים מיוחדים, ובחודש פברואר 2009, עברה להתגורר בדיור מוגן לעצמאיים במתחם שמפעיל מרכז משען בע"מ בבאר שבע.

4.         בנסיבות המקרה, לא מתעוררת שאלת מתן שירותי סיעוד או שיקום על פי התקנות. מתעוררת השאלה האם המשיבה הוחזקה בדרך כלל במוסד בו ניתנים שירותי רפואה.

5.         בית הדין קמא, לאחר שניתח את העובדות שהיו בפניו, הגיע למסקנה כי אין לקבל את טענת המוסד, כי בשל קיומם של שירותי רפואה זמניים כשלוחה של קופת חולים במסגרת הדיור המוגן במרכז משען, יש לראות את אותו מרכז במסגרת הדיור המוגן העצמאי כמוסד בו ניתנים שירותי רפואה.

6.         לאחר בחינת כלל חומר התיק, הגענו לכלל מסקנה כי אין להתערב בקביעותיו העובדתיות של בית הדין קמא, ולפיכך פסק הדין ראוי להתאשר לעניין זה מטעמיו.

7.         מעבר לאמור, מצאנו מקום להעיר את ההערות הבאות:

א.        עובדת מעבר אנשים מבוגרים למסגרת דיור מוגן כעצמאיים, הינה מהוויית חיינו היום. לאור זאת, דומה כי יש לראות בעוברים לאותה מסגרת, כמתגוררים בביתם החדש, ולא כאלה ש"מוחזקים במוסד" כלשון התקנה. לעניין זה, הננו מפנים לנאמר בסעיפים 21 ו-22 לפסק דינו של בית הדין קמא.

ב.         משהדיור המוגן העצמאי, אפשר שייחשב לביתו של המבוטח, הרי שאין למעשה הבדל מהותי בין מבוטח הנמצא בביתו שאיננו בגדר דיור מוגן, למבוטח הנמצא בדיור המוגן. אין להתעלם מכך, כי על פי מציאות חיינו, גם מבוטחים שנשארים בביתם, ושלא החליטו לעבור ולגור בדיור מוגן, עדיין מתקינים בביתם אמצעים שיאפשרו להם קבלת טיפול רפואי על אתר, בדומה למוקד רפואי, באופן שבהקדם יגיעו לביתם רופא או אחות. הסדר דומה, למעשה, נעשה במסגרת הדיור המוגן לעצמאיים בו התגוררה המשיבה.

            לאור האמור, אין לראות באפשרות קבלת טיפול רפואי במקרה של היזקקות על פי נסיבות המקרה - כמתן שירותי רפואה "לנכה המוחזק בדרך כלל במוסד".

ג.         מעבר לאמור, במישור העקרוני, מתעוררת שאלה נוספת, הנוגעת לזכאות של הנזקק לגמלת סיעוד ביחס לנזקק לגמלת שירותים מיוחדים.

על פני הדברים, מבחינת המבוטח, מבחני הזכאות לשירותים מיוחדים ולגמלת סיעוד, הינם בעיקרו של דבר אותם מבחנים - מבחני ה-ADL (מבחני יכולת התפקוד במסגרת הביתית על פי חמש פעולות היום-יום הבסיסיות). ההבדל בין שתי הגמלאות הללו הינו בכך, שבעוד שגמלת השירותים המיוחדים הינה גמלה בכסף, גמלת הסיעוד הינה גמלה בעין. תכלית מתן קצבת השירותים המיוחדים וגמלת הסיעוד, הינה אותה תכלית: עזרה וסיוע למבוטח בביצוע פעולות היום-יום, במסגרת משק ביתו.

לגבי זכאי לגמלת הסיעוד, על פי החוק, אין לתתה למי ששוהה במוסד סיעודי. לגבי זכאי לגמלת שירותים מיוחדים, אין לתתה על פי החוק "למוחזק" בדרך כלל במוסד בו ניתנים שירותי רפואה מעבר לשירותי סיעוד. בנסיבות האמורות, אפשר שבנסיבות מסוימות, יגורו דירה ליד דירה במסגרת דיור מוגן לעצמאיים, מבוטח אחד המקבל קצבת שירותים מיוחדים ומבוטח אחר המקבל גמלת סיעוד, כאשר שניהם מוגבלים בדיוק באותה המידה. בנסיבות האלה, מתעוררת השאלה מדוע תישלל קצבת השירותים המיוחדים מהאחד בשל אופיו של המוסד ולאור הוראת התקנה.

משאלה הם הדברים, אפשר שהביטוי שבתקנות "נכה המוחזק בדרך כלל במוסד בו ניתנים שירותי רפואה", צריך להתפרש באופן מצמצם, אולי ביחס לנכה הנזקק בדרך כלל לאשפוז שם הוא מקבל שירותי רפואה.

איננו פוסקים בעניין זה, משאין אנו נדרשים לכך בנסיבות המקרה, אולם יש לתת את הדעת לכל האמור לעיל.

8.         סוף דבר, ערעור המוסד נדחה בזאת, לאור כל האמור לעיל. תוך 30 יום מהיום, ישלם המוסד ליורשי המשיבה הוצאות משפט בסך של 1,000 ש"ח. עיכוב הביצוע בהתאם להחלטה מיום 23.8.12, בטל בזאת.

ניתן היום, י"ח סיון תשע"ג (27 מאי 2013) בנוכחות הצדדים.